Disturbi della suzione e della deglutizione
La suzione e la deglutizione sono attività complesse regolate sia dal sistema nervoso volontario che da quello involontario o autonomo. Per una corretta funzione di questa delicata regione, sono necessarie molteplici strutture anatomiche, l’integrità dei nervi cranici e un complesso sistema senso-motorio che inizia a svilupparsi molto prima della nascita.
La deglutizione appare alla 11° settimana della vita intrauterina. Alla 14° appaiono i movimenti della lingua: il feto succhia il pollice come risposta riflessa. Alla 17° settimana appare l’avanzamento del labbro superiore e alla 20° quello inferiore. Alla 24° la suzione è completa. Alla 33° esiste una reale coordinazione tra suzione e deglutizione tanto che, al termine della gravidanza, il feto introduce dai 500/900 ml di liquido amniotico al dì. Questo esercizio quotidiano stimola la maturazione delle strutture orali come la lingua, le labbra, il palato molle e la faringe.
Così nel neonato a termine la suzione appare come un riflesso arcaico. Nei primi giorni l’alimentazione è garantita dalla capacità del sistema nervoso autonomo del neonato di compiere movimenti interamente riflessi . Può rimanere tale durante il primo anno di vita e la sua maturazione dipende dalla maturazione del sistema nervoso centrale e dallo sviluppo dell’attività motoria volontaria.
LA LINGUA
La lingua è uno dei principali attori della suzione. Essa è costituita da muscoli estrinseci ed intrinseci. Questi ultimi permettono movimenti precisi, necessari per la suzione, la deglutizione e il linguaggio.
I muscoli intrinseci sono divisi in 3 gruppi :
– i muscoli longitudinali superiori e inferiori
– i muscoli trasversi
– i muscoli verticali
i muscoli estrinseci hanno origine dalla base del cranio e dall’osso ioide, consistono in 4 muscoli pari: genioglosso, palatoglosso, ipoglosso e stiloglosso.
Il setto linguale è un prolungamento della membrana ipoglossa che ha origine dall’osso ioide. Esso divide a metà la lingua. Sulla parte inferiore un ripiegamento membranoso fissa la lingua al pavimento buccale. Questo è il frenulo linguale. Anche se ancorata al pavimento, la lingua deve essere libera per poter assumere diverse posizioni in modo da assolvere a diverse funzioni quali succhiare, leccare, deglutire, mangiare e parlare.
Nel neonato la lingua è totalmente contenuta nella cavità orale anche se può debordare lateralmente sulle creste gengivali. Essa si sviluppa nel tempo e cambia posizione fino all’adolescenza. Un primo grande cambiamento si ha nel primo anno di vita quando il 3° posteriore della lingua discende verso la laringe (con l’acquisizione della stazione eretta).
La lingua è influenzata anche da tutte le strutture sulle quali si inseriscono i muscoli linguali e dalle strutture della cavità orale dove è contenuta. Tutti i mal posizionamenti linguali devono far pensare e far considerare queste strutture. Una disfunzione della mandibola, dell’osso temporale (processo stiloideo), dell’osso ioide, possono influenzare la tonicità e il posizionamento linguale. Frequentemente la postura linguale disfunzionale è bassa e anteriore e predispone ad una respirazione buccale e ad una mal occlusione.Questo è spesso associato ad uno spostamento infero-posteriore della parte antero-superiore dell’osso ioide.
Anche un frenulo corto gioca un ruolo importante in questo sistema. Se è presente, l’allattamento al seno è più difficoltoso e più avanti il bambino avrà difficoltà a pronunciare suoni come T,D,Z,S,N e L .
Normalmente la lingua, attraverso il suo movimento, stimola la crescita e lo sviluppo dei mascellari, della mandibola e dei denti nei processi alveolari. La lingua, agendo come un potente apparecchio ortodontico naturale, può essere “il migliore o il peggiore” alleato a seconda che il suo movimento si svolga in modo equilibrato o meno all’interno della bocca del bebè. Un’attenzione particolare alla sua posizione e al suo funzionamento quindi è importante nei primi 6 mesi di vita.
LA SUZIONE
La suzione è classificata in 2 categorie: nutritiva e non nutritiva. La suzione nutritiva in rapporto al latte si produce su un ritmo più lento e più regolare rispetto a quello della suzione non nutritiva che consiste in una serie di suzioni rapide , due volte più rapida della precedente che necessita di periodi di riposo. Nell’allattamento al seno, prima dell’inizio della suzione, la lingua deborda dalla gengiva inferiore poi si ritrae, e con movimenti ripetitivi di protrusione e intrusione attira la mammella dentro la bocca. Se il neonato contatta l’odore della mammella la suzione inizia e a sua volta stimola la produzione di latte. Compiuta efficacemente, la suzione viene provocata da un movimento peristaltico della parte mediale della lingua che si sposta avanti e indietro, risultato di contrazione e rilasciamento dei muscoli genioglosso e trasverso della lingua. Allo stesso tempo, la lingua esercita una pressione ripetuta sulla mandibola, che partecipa alla produzione del latte. Così la suzione risulta dall’azione combinata dei muscoli massetere, orbicolare della bocca, buccinatore, ugualmente dei muscoli della mandibola e della lingua, in particolare del muscolo pterigoideo laterale.Il lavoro del muscolo pterigoideo laterale è essenziale per la crescita della base craniale. Alla nascita il processo pterigoideo sul quale si inserisce il muscolo pterigoideo laterale non è completamente sviluppato. L’azione di succhiare, particolarmente attiva nel neonato, stimola il suo sviluppo. Verso i dieci mesi il movimento di suzione si modifica perché la lingua ,più competente e forte, partecipa con maggior vigore.
I riflessi sono di grande importanza per le attività della cavità orale. Questi permettono diverse funzioni vitali come: succhiare, deglutire, respirare, mangiare e bere. Nel neonato, la suzione provoca il riflesso di deglutizione per la stimolazione di recettori sensitivi sulle labbra e nella cavità orale. In modo riflesso le informazioni afferenti generano una serie di risposte motorie riflesse.
Per la suzione e la deglutizione, i recettori sensitivi sono localizzati nella cavità orale ossia la lingua, le gengive, il palato e la faringe. In risposta, per la deglutizione, il palato molle e i muscoli palato-faringei separano la bocca e la cavità nasale, prevenendo così il passaggio del cibo dalla cavità orale nella cavità nasale. Per lo sviluppo dei riflessi oro-facciali, l’integrità della cavità orale è essenziale. La struttura crea la funzione e viceversa. I differenti elementi che costituiscono la cavità orale evolvono con e per la funzione a cui sono preposti: la nutrizione . In questo modo, la mal posizione linguale come di qualsiasi altra struttura della cavità orale, ha un effetto sulla funzione e di conseguenza sullo sviluppo globale del viso.
ALLATTAMENTO
Siccome consideriamo il grande capitolo dedicato all’allattamento di competenza ostetrica, non ci addentriamo nell’argomento e sosteniamo quanto viene insegnato e proposto in questo ambito dalle colleghe ostetriche.
DEGLUTIZIONE
La nutrizione esige l’integrazione della suzione, della deglutizione e della respirazione. Normalmente la coordinazione della funzione bucco-faringea appare già a 35 settimane della vita intrauterina. Nel bebè, Il riflesso della deglutizione si produce stimolando le labbra e la cavità orale, ad esempio, se si posiziona un cucchiaino sulla lingua di un neonato a termine, si crea un riflesso di spinta della lingua contro il cucchiaino. Verso i 4/5 mesi il bebè sarà in grado di aprire la bocca quando il cucchiaino toccherà le labbra, e approssimativamente 2 settimane più tardi potrà utilizzare la sua lingua per spostare il cibo dietro, nella bocca .
Il meccanismo di deglutizione si divide in 3 tempi: orale, faringeo, ed esofageo. Il tempo orale inizia con l’arrivo del latte o del cibo dentro la bocca. Il bambino gusta, gioca, sperimenta con il cibo, e forma un bolo che sarà pronto per essere mandato verso la faringe e l’esofago. In questa fase, la parte anteriore della lingua appoggia contro il palato duro, e nel neonato, la partecipazione dei muscoli buccinatori gli permettono di respirare. Poi, la lingua spinge il lobo verso il dietro della bocca verso la faringe, e così facendo viene provocato il riflesso della deglutizione .
Il meccanismo della deglutizione è la fase esofagea, totalmente dipendente dal SNA grazie al nervo vago e ai gangli simpatici cervicali e toracici.
Esistono molte differenze tra il bebè e l’adulto nel meccanismo della deglutizione. Il neonato umano, come quello primate non umano, dimostra una capacità di succhiare e respirare simultaneamente. Questa caratteristica è conservata fino ai 2 anni, età nella qualeviene raggiunta la maturità del sistema neuromuscolare.
Di fatto, quella del bebè è una deglutizione immatura; essa è caratterizzata da un’importante spostamento anteriore della parete posteriore faringea. Poi i denti decidui cresceranno in un ambiente che influenzerà il loro sviluppo, influenzandosi reciprocamente .I denti, circoscriveranno la lingua in una posizione intra-buccale bassa. Nella deglutizione la punta della lingua è posteriore agli incisivi, le labbra sono a contatto e i muscoli facciali sono rilasciati. Quando invece persiste l’immaturità, si installa una deglutizione atipica e la lingua deborda dal labbro inferiore, con una contrazione dei muscoli facciali, in particolare dei muscoli buccinatore della bocca e mentoniere. La deglutizione infantile o immatura deve finire verso i 2 o 3 anni, rimpiazzata da una deglutizione matura con un contatto della punta della lingua contro il palato, questo aiuterà lo sviluppo di un palato largo e di una faccia ben strutturata.
In caso non avvenga il processo di maturazione della deglutizione, la deglutizione è definita disfunzionale o immatura. Il bambino o l’adolescente che presenta una deglutizione immatura si riconosce dalla sua deglutizione, da una contrazione dei muscoli orbicolari della bocca e mentonieri, dall’incapacità di mantenere i molari in contatto e da una protrusione linguale. La funzione della deglutizione avviene circa 1500/2000 volte al giorno, e se viene eseguita compiendo la protrusione linguale, si applicherà ad ogni atto una spinta sugli incisivi, favorendone una vestibolo-versione. Inoltre, in presenza di un palato alto e stretto ,che i bambini presentano frequentemente, a livello buccale non ci sarà alcun vantaggio rispetto ai grandi benefici che naturalmente offre il pompage linguale sul palato e sulle aponevrosi palatine che normalmente partecipano all’areazione della tromba uditiva.
L’atto di nutrirsi è complesso e avviene grazie all’armonia di diverse funzioni e di differenti distretti anatomici. Nella possibilità di nutrirsi il viscerocranio gioca un ruolo fondamentale con la mandibola, la mascella, la lingua, il palato, la faringe, la laringe, l’esofago che sono fra loro in continua interdipendenza sia fra loro dal punto di vista strutturale e meccanico che dal punto di vista funzionale . Può accadere che alcune di queste strutture siano in disfunzione e influenzino negativamente la buona riuscita della suzione e della deglutizione, andando a compromettere l’aspetto nutrizionale dell’individuo.
ESAME CLINICO E TRATTAMENTO
Iniziare osservando attentamente il bambino, come appare e come si muove. Osservare la sua faccia, il rapporto tra il livello superiore, medio e inferiore del volto. La parte inferiore è proporzionalmente più piccola nel bebè e cresce lentamente nel bambino più grande e nell’adolescente. Osservare la tonicità delle labbra, notando se sono rilassate o contratte. Osservare la tonicità della muscolatura periorale.
Chiedendo di aprire la bocca, osservare la posizione della lingua. Notare tutte le mal posizioni, notare se la lingua è a riposo o dimostra una leggera attività muscolare. Valutare la lunghezza del frenulo linguale che potrebbe essere troppo corto quando si inserisce sulla punta della lingua dando la forma a cuore alla lingua stessa.
Osservare i movimenti spontanei della lingua e, se il bambino è abbastanza grande, chiedere di toccare con la punta della lingua la punta del naso mentre noi osserviamo la parte inferiore del suo viso. Con una malformazione della cavità buccale la lingua può ricurvare e non si può allungare oltre il labbro inferiore.
Nel neonato, è possibile valutare la suzione introducendo il dito mignolo con un guanto nella bocca del bebè: la punta del dito sul palato deve far partire al neonato una energica risposta di succhiamento . Valutiamo la forza e la coordinazione dei movimenti della lingua.
Notare le abitudini orali, quali succhiare la lingua, il pollice o le altre dita, il cuccio, un giochino o se morde le dita. Osservare la posizione utilizzata dal bambino durante queste pratiche e l’orientamento che prende la bocca perché spesso lo schema disfunzionale si rafforza . Per esempio, il bambino che ha una volta palatina alta e stretta ha la tendenza a succhiare l’indice posizionato verticalmente dentro la bocca. Succhiare il pollice con l’indice che ricopre il naso rinforza lo schema craniale in estensione e l’etmoide è sollecitato in una rotazione esterna.
Utilizzare i test d’ascolto per valutare la base cranica, notare i movimenti dell’occipite e delle ossa temporali. Le disfunzioni intraossee dell’osso occipitale a livello della sincondrosi intra-occipitale anteriore può comprimere il XII nervo cranico dentro il canale dell’ipoglosso e le disfunzioni intraossee dentro le ossa occipitali e temporali possono avere un effetto sul forame giugulare e quindi sul IX e X nervo .cranico.
Esaminare l’osso temporale per la sua influenza sulla posizione della mandibola e in ragione dell’inserzione del muscolo stilo-glosso sul processo stiloideo. Testare la mandibola, l’articolazione temporo-mandibolare, l’osso ioide e la colonna cervicale. Tutte queste regioni devono essere equilibrate fra loro per compiere una funzione soddisfacente e permettere un buon lavoro alle strutture miofasciali associate.
CONSIGLI AI FAMILIARI
Prima di tutto, è importante apprendere a mantenere coscientemente la lingua all’interno della bocca, a deglutire la saliva con le labbra chiuse, ed infine, a deglutire tenendo la punta della lingua contro il palato, dietro agli incisivi. Un esercizio che può essere utile è mantenere un pezzetto di mollica di pane tra la lingua e il palato e provare così a deglutire. Bisogna insistere con l’esercizio finché non diventa automatico.
In caso di malformazioni del cavo orale minori, è necessario fare degli esercizi per mobilizzare il più possibile la lingua nel tentativo di allungare il frenulo linguale.
Valutare che un difetto di pronuncia, che in un piccolo bimbo può essere carino, potrebbe essere un problema di disfunzione e non deve essere incoraggiato. Ricordare la necessità di un’educazione della parola, facendo ripetere il più possibile al bambino le parole mal pronunciate per migliorare la mobilità linguale. Consigliare giochi di parole e lasciare spazio alla fantasia improvvisandogiochi con il bambino per stimolarlo a produrre differenti suoni con la lingua.
Valutare con i genitori se le asimmetrie funzionali sono associate ad attività asimmetriche ripetute, come la presa del biberon unilaterale o il succhiare il pollice.
Tratto da “Ostèopathie pèdiatrique” N.Sergeef Elsevier Masson 2007
